Imagem retirada de: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1208070
Uma das avaliações realizadas pela equipe do IBNeuro é a avaliação neuropsicológica para pacientes candidatos à DBS. Afinal, o que é e para que serve esta avaliação?
A Estimulação Cerebral Profunda (DBS, do inglês *Deep Brain Stimulation*) representa uma estratégia terapêutica emergente para condições neurológicas e psiquiátricas refratárias, incluindo a Doença de Parkinson (PD) e epilepsia refratária. A complexidade da técnica e a variabilidade dos desfechos exigem um rigoroso monitoramento cognitivo pré e pós-operatório.
Relevância da Avaliação Neuropsicológica
A avaliação neuropsicológica constitui um elemento crucial para prognosticar e interpretar alterações pós-cirúrgicas em pacientes submetidos à DBS (Agosta et al., 2013; Gülke et al., 2022; Škorvánek et al., 2017). Agosta et al. (2013) apontam a correlação entre o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e alterações na substância branca em indivíduos com Doença de Parkinson, ressaltando a importância de um diagnóstico cognitivo preciso e individualizado.
Heterogeneidade dos Desfechos Cognitivos
A literatura apresenta variações substanciais nos desfechos cognitivos associados à DBS. Mehanna et al. (2017) identificaram um potencial declínio cognitivo em certos contextos, enquanto Xie et al. (2022) demonstraram uma probabilidade reduzida de deterioração cognitiva quando o DBS foi realizado no Núcleo Subtalâmico (STN) em pacientes com DP e CCL. Rothlind et al. (2014) também enfatizam a heterogeneidade desses desfechos, reforçando a necessidade de avaliações neuropsicológicas individualizadas.
Domínios Cognitivos Específicos e Monitoramento Continuado
O foco em domínios cognitivos específicos, como a fluência verbal, é especialmente relevante em PD com DBS no STN (Wyman-Chick, 2016). Tröster et al. (2017) e Dague et al. (2023) corroboram a importância do monitoramento continuado de memória e humor, particularmente em casos de DBS no Núcleo Anterior do Tálamo (ANT) para epilepsia refratária.
Além de escalas neuropsicológicas robustas, como o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) e a Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), é imperativo integrar avaliações psicológicas e considerações éticas no contexto pré-operatório (Vanhoecke & Hariz, 2017). Este enfoque multidimensional é corroborado por uma série de revisões e estudos focados em aspectos técnicos e neurocomportamentais da DBS (Cernera et al., 2019; Kubu, 2018; Witt et al., 2013; Kratter et al., 2022; Kenney et al., 2020; Tekriwal et al., 2019; Tröster et al., 2016; Chui et al., 2017).
A literatura científica reforça a necessidade imperativa de avaliações neuropsicológicas minuciosas no pré e pós-operatório como meio de otimizar os desfechos terapêuticos em diversas condições neurológicas e psiquiátricas (Heber et al., 2013; Jahanshahi et al., 2013; Franco et al., 2016). A convergência desses achados sublinha a importância de uma abordagem avaliativa abrangente e individualizada em pacientes submetidos à DBS.
Etapas para uma avaliação neuropsicológica pré-DBS
A avaliação neuropsicológica pré-operatória para Estimulação Cerebral Profunda (DBS) em adultos e idosos é um processo meticuloso que segue um conjunto de etapas bem definidas. Inicialmente, uma anamnese detalhada é conduzida para coletar informações sobre o histórico médico, neurológico e psiquiátrico do paciente. Em idosos, particular atenção é dada a condições médicas comorbidades, como hipertensão e diabetes, que podem ter impacto na função cognitiva.
Posteriormente, uma avaliação do estado mental é realizada para fornecer uma visão inicial das capacidades cognitivas do paciente. Em idosos, ajustes nas pontuações podem ser necessários para levar em conta os declínios cognitivos normativos relacionados à idade. Segue-se uma avaliação mais focada de domínios cognitivos específicos, que inclui a memória, a atenção, a linguagem, as habilidades visuoespaciais, as funções executivas e as habilidades motoras.
Paralelamente, é crucial avaliar os fatores psicossociais que podem impactar a função cognitiva, como isolamento social, ansiedade, depressão e estresse devido à doença de Parkinson. Uma avaliação funcional subsequente foca na capacidade do paciente para realizar atividades cotidianas, com ênfase em identificar deficiências que possam afetar a independência e a qualidade de vida.
Após a coleta e análise dos dados, os resultados são sintetizados em um relatório detalhado, que serve como base para discussões multidisciplinares sobre a viabilidade e o planejamento da intervenção com DBS. Aqui, considerações éticas e o balanço de riscos versus benefícios são meticulosamente ponderados. Finalmente, um feedback é fornecido ao paciente e aos familiares, abordando os resultados da avaliação e discutindo as opções terapêuticas subsequentes.
Cada etapa da avaliação é conduzida com rigor metodológico e clínico, levando em consideração as nuances associadas ao envelhecimento normal e patológico, bem como as diversas condições médicas, emocionais e sociais que podem influenciar o desempenho cognitivo. Este procedimento multifacetado visa não apenas fornecer um diagnóstico preciso, mas também estabelecer um plano de tratamento individualizado, otimizando assim os desfechos terapêuticos da DBS.
Referências:
Agosta, F., Canu, E., Stefanova, E., Sarro, L., Tomić, A., Špica, V., … & Filippi, M. (2013). Mild cognitive impairment in parkinson's disease is associated with a distributed pattern of brain white matter damage. Human Brain Mapping, 35(5), 1921-1929. https://doi.org/10.1002/hbm.22302
Block, C., Patel, M., Risk, B., Staikova, E., Loring, D., Esper, C., … & Miocinovic, S. (2023). Patients with cognitive impairment in parkinson's disease benefit from deep brain stimulation: a case‐control study. Movement Disorders Clinical Practice, 10(3), 382-391. https://doi.org/10.1002/mdc3.13660
Cernera, S., Okun, M., & Gündüz, A. (2019). A review of cognitive outcomes across movement disorder patients undergoing deep brain stimulation. Frontiers in Neurology, 10. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00419
Chui, J., Alimiri, R., Parrent, A., & Craen, R. (2017). The effects of intraoperative sedation on surgical outcomes of deep brain stimulation surgery. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien Des Sciences Neurologiques, 45(2), 168-175. https://doi.org/10.1017/cjn.2017.269
Dague, K., Wrede, R., Helmstaedter, C., & Surges, R. (2023). Dbs of the ant for refractory epilepsy: a single center experience of seizure reduction, side effects and neuropsychological outcomes. Frontiers in Neurology, 14. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1106511
Franco, A., Pimentel, J., Campos, A., Morgado, C., Pinelo, S., Ferreira, A., … & Bentes, C. (2016). Stimulation of the bilateral anterior nuclei of the thalamus in the treatment of refractory epilepsy: two cases of subcortical band heterotopia. Epileptic Disorders, 18(4), 426-430. https://doi.org/10.1684/epd.2016.0878
Ghadri, V., Rezael, O., Mousavi, M., Parvaresh, M., & Ghadri, S. (2019). Effects of stn-dbs on depression and cognitive status dementia in patients with parkinson’s disease. Budapest International Research in Exact Sciences (Birex) Journal, 1(1), 87-94. https://doi.org/10.33258/birex.v1i1.172
Gülke, E., Alsalem, M., Kirsten, M., Vettorazzi, E., Choe, C., Hidding, U., … & Gerloff, C. (2022). Comparison of montreal cognitive assessment and mattis dementia rating scale in the preoperative evaluation of subthalamic stimulation in parkinson’s disease. Plos One, 17(4), e0265314. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265314
Heber, I., Coenen, V., Reetz, K., Schulz, J., Höllig, A., Fimm, B., … & Kronenbuerger, M. (2013). Cognitive effects of deep brain stimulation for essential tremor: evaluation at 1 and 6 years. Journal of Neural Transmission, 120(11), 1569-1577. https://doi.org/10.1007/s00702-013-1030-0
Irmen, F., Horn, A., Mosley, P., Perry, A., Petry-Schmelzer, J., Dafsari, H., … & Kühn, A. (2020). Left prefrontal connectivity links subthalamic stimulation with depressive symptoms. Annals of Neurology, 87(6), 962-975. https://doi.org/10.1002/ana.25734
Jahanshahi, M., Torkamani, M., Beigi, M., Wilkinson, L., Page, D., Madeley, L., … & Tisch, S. (2013). Pallidal stimulation for primary generalised dystonia: effect on cognition, mood and quality of life. Journal of Neurology, 261(1), 164-173. https://doi.org/10.1007/s00415-013-7161-2
Kenney, L., Rohl, B., Lopez, F., Lafo, J., Jacobson, C., Okun, M., … & Bowers, D. (2020). The uf deep brain stimulation cognitive rating scale (dbs-crs): clinical decision making, validity, and outcomes. Frontiers in Human Neuroscience, 14. https://doi.org/10.3389/fnhum.2020.578216
Kim, H., Jeon, B., Paek, S., Lee, K., Kim, J., Lee, J., … & Ehm, G. (2014). Long-term cognitive outcome of bilateral subthalamic deep brain stimulation in parkinson’s disease. Journal of Neurology, 261(6), 1090-1096. https://doi.org/10.1007/s00415-014-7321-z
Kratter, I., Jorge, A., Feyder, M., Whiteman, A., Chang, Y., Henry, L., … & Richardson, R. (2022). Depression history modulates effects of subthalamic nucleus topography on neuropsychological outcomes of deep brain stimulation for parkinson’s disease. Translational Psychiatry, 12(1). https://doi.org/10.1038/s41398-022-01978-y
Kubu, C. (2018). The role of a neuropsychologist on a movement disorders deep brain stimulation team. Archives of Clinical Neuropsychology, 33(3), 365-374. https://doi.org/10.1093/arclin/acx130
Lozano, A., Lipsman, N., Bergman, H., Brown, P., Chabardès, S., Chang, J., … & Krauss, J. (2019). Deep brain stimulation: current challenges and future directions. Nature Reviews Neurology, 15(3), 148-160. https://doi.org/10.1038/s41582-018-0128-2
Mehanna, R., Bajwa, J., Fernandez, H., & Shukla, A. (2017). Cognitive impact of deep brain stimulation on parkinson’s disease patients. Parkinson S Disease, 2017, 1-15. https://doi.org/10.1155/2017/3085140
Merola, A., Rizzi, L., Artusi, C., Zibetti, M., Rizzone, M., Romagnolo, A., … & Lopiano, L. (2014). Subthalamic deep brain stimulation: clinical and neuropsychological outcomes in mild cognitive impaired parkinsonian patients. Journal of Neurology, 261(9), 1745-1751. https://doi.org/10.1007/s00415-014-7414-8
Rothlind, J., York, M., Carlson, K., Luo, P., Marks, W., Weaver, F., … & Jaggi, J. (2014). Neuropsychological changes following deep brain stimulation surgery for parkinson's disease: comparisons of treatment at pallidal and subthalamic targets versus best medical therapy. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry, 86(6), 622-629. https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-308119
Škorvánek, M., Goldman, J., Jahanshahi, M., Marras, C., Rektorová, I., Schmand, B., … & Martinez‐Martín, P. (2017). Global scales for cognitive screening in parkinson's disease: critique and recommendations. Movement Disorders, 33(2), 208-218. https://doi.org/10.1002/mds.27233
Tekriwal, A., Afshar, N., Santiago-Moreno, J., Kuijper, F., Kern, D., Halpern, C., … & Thompson, J. (2019). Neural circuit and clinical insights from intraoperative recordings during deep brain stimulation surgery. Brain Sciences, 9(7), 173. https://doi.org/10.3390/brainsci9070173
Tröster, A., Jankovic, J., Tagliati, M., Peichel, D., & Okun, M. (2016). Neuropsychological outcomes from constant current deep brain stimulation for parkinson's disease. Movement Disorders, 32(3), 433-440. https://doi.org/10.1002/mds.26827
Tröster, A., Meador, K., Irwin, C., & Fisher, R. (2017). Memory and mood outcomes after anterior thalamic stimulation for refractory partial epilepsy. Seizure, 45, 133-141. https://doi.org/10.1016/j.seizure.2016.12.014
Vanhoecke, J. and Hariz, M. (2017). Deep brain stimulation for disorders of consciousness: systematic review of cases and ethics. Brain Stimulation, 10(6), 1013-1023. https://doi.org/10.1016/j.brs.2017.08.006
Wang, D., Jorge, A., Lipski, W., Kratter, I., Henry, L., & Richardson, R. (2021). Lateralized effect of thalamic deep brain stimulation location on verbal abstraction. Movement Disorders, 36(8), 1843-1852. https://doi.org/10.1002/mds.28606
Witt, K., Granert, O., Daniels, C., Volkmann, J., Falk, D., Eimeren, T., … & Deuschl, G. (2013). Relation of lead trajectory and electrode position to neuropsychological outcomes of subthalamic neurostimulation in parkinson’s disease: results from a randomized trial. Brain, 136(7), 2109-2119. https://doi.org/10.1093/brain/awt151
Wyman-Chick, K. (2016). Verbal fluency in parkinson’s patients with and without bilateral deep brain stimulation of the subthalamic nucleus: a meta-analysis. Journal of the International Neuropsychological Society, 22(4), 478-485. https://doi.org/10.1017/s1355617716000035
Xie, H., Zhang, Q., Jiang, Y., Bai, Y., & Zhang, J. (2022). Parkinson’s disease with mild cognitive impairment may has a lower risk of cognitive decline after subthalamic nucleus deep brain stimulation: a retrospective cohort study. Frontiers in Human Neuroscience, 16. https://doi.org/10.3389/fnhum.2022.943472
